Trong quá trình đó, Quốc sử dụng hỗn hợp Axit Flohydric (HF) và Axitclohydric (HCL) để sục rửa các vỏ màng lọc (đây là những loại hóa chất không có trong Danh mục hóa chất được dùng trong y tế) và do cẩu thả đã để tồn dư lượng hóa chất lớn trong hệ thống nước.
Sáng 29/5/2017, khi chưa lấy mẫu nước để kiểm định theo tiêu chuẩn, Quốc đã bỏ mặc cho việc đưa hệ thống lọc nước RO số 2 vào sử dụng dẫn đến gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng làm 8 người chết.
Bị can Trần Văn Sơn được giao kiểm tra, giám sát việc thay thế, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2. Nhưng trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, Sơn đã không trực tiếp có mặt, không theo dõi, giám sát theo đúng chức trách nhiệm vụ được giao.
Sáng 29/5, dù có mặt tại đơn nguyên nhưng Sơn để mặc cho Đơn nguyên thận - Bệnh viện Đa khoa Hoà Bình đưa hệ thống RO số 2 vào sử dụng, gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng.
DIỄN BIẾN VỤ VIỆC
Cáo trạng cũng xác định, bị cáo Hoàng Công Lương được trưởng khoa giao trách nhiệm phụ trách chuyên môn và các hoạt động tại Đơn nguyên thận nhân tạo.
Ngày 20/4/2017, bị can Lương thừa lệnh trưởng khoa ký đề xuất sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 và biết rõ việc sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO số 2 vào ngày 28/5/2017.
Nhưng sáng 29/5/2017, khi mới chỉ nghe điều dưỡng viên nói về việc Trần Văn Sơn gọi điện thông báo hệ thống nước RO đã sửa xong và có thể hoạt động bình thường thì bị can Lương đã chủ quan, không kiểm tra lại và cũng không báo cáo với trưởng khoa theo chức trách, nhiệm vụ được giao mà vẫn ra y lệnh điều trị cho các bệnh nhân và để cho hoạt động lọc máu diễn ra bình thường.
Trong quá trình điều tra, CQĐT xác định không đủ căn cứ để xử lý về trách nhiệm hình sự một số cá nhân trong ban giám đốc bệnh viện.
Tuy nhiên, CQĐT đã có văn bản kiến nghị cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xem xét xử lý về trách nhiệm hành chính đối với các cá nhân này.